KOHA 회원가입 신청서
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❍ 회원 정보

성명		생년월일
휴대전화		연락처
e-mail		FAX
출신학교		경력
자격증
회원 구분	□ 정회원(평생회원/개인회원) □기업회원(단체)

❍ 소속기관(기업) 정보

기관(기업)명
주소	우(□□□□□)
연락처	대표 번호		직통 번호			FAX
업종				생산품
근로자 수				보건관리자 수

❍ 개인정보 활동 동의

위 자료를 활용하여 (사)한국산업위생협회의 교육안내, 협회 주요행사 및 재해예방사업과 관련된 자료제공 등을 목적으로 활용하는 것에 동의하십니까?

□ 동의함            □ 동의하지 않음

2021년     월     일           신청자                  (서명)

❍ 회비납부 계좌: 기업은행 149-067126-01-016

(예금주 사단법인한국산업위생협회)

(사) 한국산업위생협회장 귀하

◉ 작성하신 신청서는 팩스 또는 이메일로 발송 바랍니다.

(사) 한국산업위생협회 ☎ 02-782-3380(ARS①) FAX 02-836-3380 E-mail : kohma3380@hanmail.net

(14726) 경기도 부천시 경인로 124 송산빌딩 6층