[별지 제1호서식]  안전보건진단 예비조사서(안전보건공단의 진단지침)

안전보건진단 예비조사서

		□ 명령 □ 자율					□ 종합진단 □ 안전진단 □ 보건진단 □ 진단
				의

사 업 장 명

산재관리번호

사업개시번호

대  표  자

전 화  번 호

팩 스  번 호

소  재  지

진 단 범 위

근로자수

직영

사내협력

개사          명

진 단 희 망 일

세부업종

생산품

담당자(직책)

휴대폰

(이메일)

한국산업안전보건공단 ｢안전보건진단사업 시행 지침｣ 제7조에 따라  위와 같이 (             )진단 예비조사서를 제출합니다.

년      월       일

신 청 인               (서명 또는 인)

한국산업안전보건공단  ◯◯◯◯  귀하

□ 첨부서류 :

1. 사업자등록증 사본

2. 진단명령서(명령진단시)

3. 산업재해조사표(최근 3년 이내)

4. 주요 공정도 및 주요 기계․설비 명단(진단범위에 한함)

※ 근로자수는 진단범위에 해당되는 근로자수를 말하며, 필요시 추가자료를 요청할 수 있음

개인정보 수집 및 이용 안내

한국산업안전보건공단은 산업안전보건법 제47조(안전보건진단), 한국산업안전보건공단법 제6조(사업) 근거로안전보건진단사업을 수행함에 따라, 개인정보 보호법 제15조(개인정보의 수집･이용)에 의거하여 정보주체의 동의 없이 다음과 같이 개인정보를 수집 및 이용하고 있습니다.

1. 개인정보 수집 및 이용 목적: 안전보건진단을 위한 연락, 수수료 납부 안내, 전자계산서 발송,
고객만족도 조사

2. 개인정보 수집항목: 이름, 휴대폰번호, 사무실 전화번호, 이메일

3. 개인정보 보유 및 이용기간: 3년

[별지 제2호서식] 청렴·비밀 의무 이행 서약서(안전보건공단의 진단지침)

청렴·비밀 의무 이행 서약서

업무명 : 안전보건진단 업무

본인(들)은 위 업무의 수행 상대자로서 다음 사항을 성실히 이행하겠습니다.

만약, 이 청렴·비밀 의무를 위반한 경우 어떠한 처벌이나 제재조치 등의 처분도 감수할 것임을 엄숙히 서약합니다.

《청렴·비밀 의무 주요 내용》

1. 직무관련자와 금품이나 향응을 주고받지 않으며, 본의 아니게 금품을 받은 경우 즉시 반환한다.

2. 직무관련자에게 부정한 청탁에 권한을 행사하지 않는다.

3. 직무관련자와 비공식적인 식사 등을 함께 하는 경우 내 몫은 내가 낸다.

4. 민원처리는 공개된 장소에서 행하고 근무시간 이외에 사무실 밖에서 사적으로 만나 논의하지 않는다.

5. 진단업무 수행 중 알게 된 사업장의 정보나 비밀을 외부에 누설하거나 특정인의 이익에 활용하지 않는다.

년     월      일

[업무수행 당사자]

사업장명 :

직책 :              성명 :                  (서명)

진단기관명 : 한국산업안전보건공단 ○○광역본부/지역본부

직책 :              성명 :                  (서명)

직책 :              성명 :                  (서명)

본 서약서의 원본은 한국산업안전보건공단, 사본은 사업장에서 관련서류와 함께 보관합니다.

[별지 제3호서식] 진단계약서(안전보건공단의 진단지침)

(                )진단 계약서

1. 사업명 :

2. 금  액 : 일금              원

3. 계약기간 :     년    월    일부터

년    월    일까지   (  )일간

4. 보고서 제출일자 :    년   월   일

5. 계약 당사자

의뢰자 :

수행자 : 진단기관명 대표

상기 (         )사업에 관하여 계약당사자는 다음과 같이 (        )계약을 체결한다.

제1조(사업장의 대상 및 범위) 본 (          )사업은 계약서에 의한 계약 당사자간의 합의하에 수행토록 한다.

제2조(기간) 본 (          )사업은 계약 당사자간의 합의된 기간으로 하며, 계약 당사자간의 합의에 의하여 연장·단축할 수 있다. 이 경우(기간합의 시) 계약 당사자는 실진단기간, 자료수집·분석 등 보고서 작성에 소요되는 기간을 고려하여 기간을 합의하여야 한다.

제3조(비용) 본 (          )사업에 소요되는 비용(이하“진단비”라 한다)은 실비로서 (          )원으로 하며, 진단보고서의 인쇄비용은 진단비와는 별도로 실비 정산한다. 모든 비용에 대한 지불은 현장진단 보고서 제출일자 이전에 진단기관명 전용계좌에 입금한다.

제4조(보고서) ① 수행자는 진단을 의뢰받은 날로부터 30일 이내에 사업수행결과에 관한 보고서 (    )부를 의뢰자에게 제출한다.

② 수행자는 산업안전보건법 제47조 제1항의 규정에 의한 안전보건진단 명령 받은 사업주와 계약한 경우에는 동 법 제47조 제4항의 규정에 의하여 당해 사업장 관할 지방고용노동관서의 장에게 사업수행 결과에 관한 보고서를 제출하여야 한다.

제5조(상호협조) 수행자는(          )사업 기간중 의뢰자의 요청이 있을시는 사업내용에 대하여 의뢰자와 합의하여야 하며 의뢰자는 수행자의 사업수행에 필요한 자료 및 관계도면 등의 제공, 측정에 필요한 계기등의 부착과 각종 준비작업, 원재료, 제품제공 등에 적극 협조하여야 한다.

제6조(기밀보장) ① 수행자는 (          )사업 기간중 지득한 기밀사항이나 기술자료 등에 대하여 기밀을 유지하여야 하며, 기밀 누설시에는 이에 대한 책임을 져야한다.

② 제1항에도 불구하고 수행자는 제4조에 따른 보고서의 공개가 공익이나 개인의 권리구제를 위하여 필요하다고 인정될 때에는 ｢공공기관의 정보공개에 관한 법률｣ 제9조제1항 각 호에 해당하는 부분을 제외하고 공개할 수 있다. 이때 계약당사자는 정보공개에 적극 협조하여야 한다.

제7조(신의 성실) 계약 당사자는 신의를 가지고 (          )계약서 내용을 성실히 이행하여야 한다.

제8조(계약 변경등) 계약 당사자는 상호 동의없이 계약을 취소, 계약내용을 변경할 수 없다.

제9조(기간연장) 계약 당사자의 사정으로 계약 기간 내에 (          )사업을 완수하지 못하였거나 계약기간 연장 사유가 발생할 때에는 계약 당사자가 상호 합의하에 계약기간을 연장할 수 있다. 다만, 의뢰자의 사정으로 기간이 연장될 때에는 안내공문에 의거 추가 비용을 지불하여야 한다.

제10조(계약의 해석) 본 (         )계약에 명시되지 아니한 사항 및 (       )계약의 해석상 이의가 있을 시에는 계약 당사자가 상호 합의하에 결정한다.

본 (          )계약서는 2통을 작성하여 계약 담당자가 각각 1통씩 보관한다.

202○ 년  ○○ 월  ○○ 일

의뢰자 : 사업장명   대표

직인

수행자 : 진단기관명 대표

직인

[별첨1] 표지 기재사항(예시)

안전-◯◯-2023-0000

(안전,보건,종합)진단보고서
- 사업장명 -

202○.  ○○.

진단기관명(및 CI)

[별첨2] 책등(또는 옆표지) 기재사항(예시)

- 뒷표지 -	︵ 안 전 보 건 종 합 ︶ 진 단 보 고 서 사 업 장 명 2 0 2 ○ . ○ 진 단 기 관 명	- 앞표지 -

[별첨3] 내표지 기재사항(예시)

진단기관 CI (선택적)
(안전,보건,종합)진단보고서 - 사업장명 -
202○. ○○.
진단기관명

[별첨4] 배포선 기재사항(예시)

배포선
	사본번호		부 수	배포선

[별첨5] 제출문안 작성(예시)

제출문

◯◯◯◯(주)  대표이사  귀하

이 보고서를 ◯◯◯◯(주) (안전, 보건, 종합)진단의 최종 보고서로 제출합니다.

202○. ○. ○

진단기관 : 진단기관명

[별첨6] 본문 목차작성(예시)

- 목  차 -

제1장 진단 개요	##

제1절 배경 및 목적	##

제2절 진단 일반 사항	##

제3절 사업장 현황(주요 공정흐름도 포함)	##

제4절 진단반 구성 및 업무분장	##

제5절 진단 수행 경과	##

제6절 활용 진단장비 목록	##

제2장 진단 총평	##

제1절 진단 총평 개괄	##

제2절 진단결과 총괄표	##

제3절 진단장비 측정결과 총괄표	##

제3장 안전보건관리체계분야 진단 결과	##

제1절 개요	##

제2절 중대재해 발생현황, 원인분석 및 대책(해당시)	##

제3절 재해통계 분석	##

제4절 위험성 평가	##

제5절 안전보건관리체계 세부 분야별 진단결과	##

제4장 안전(기술)분야 진단 결과(선택적)	##

제1절 개요	##

제2절 기계안전 분야(※필요시 유해위험기계기구로 분리)	##

제3절 전기안전 분야	##

제4절 화공안전 분야(※필요시 PSM과 일반화공으로 분리)	##

제5절 건설안전 분야(※제조업 내 개·보수 공사 시 작성)	##

제6절 안전일반 분야(※이상의 항목을 제외한 일반안전분야 작성)	##

제5장 보건(기술)분야 진단 결과(선택적)	##

제1절 개요	##

제2절 산업보건관리 분야	##

제3절 작업환경관리 분야	##

제4절 건강관리 분야	##

제5절 산업환기 분야	##

제6절 인간공학 분야	##

제7절 화학물질 분야(MSDS)	##

제6장 부록 및 참고자료(선택적)	##